【摘要】 目的:对比分析腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)中以腹腔镜手术为主型与以阴式手术为主型两种术式的不同结局。方法:回顾性分析2005年4月至2006年10月在我院行LAVH术式的病例180例，腹腔镜组和阴式组各90例。两组的平均年龄、体重、盆腔粘连程度、术前的子宫大小无显著差异。结果：腹腔镜组手术时间为119.2±32.5分钟，阴式组83.3±26.4分钟；腹腔镜组术中出血量226.6±75.2ml，阴式组124.3±58.9ml；阴式组的手术时间和出血量明显少于腹腔镜组( P <0 .05)。结论:腹腔镜辅助阴式子宫切除术中应贯彻以阴式手术为主，腹腔镜手术为辅的原则，充分发挥两者的优势，取长补短，真正体现微创手术的优越性。
【关键词】 外科学，子宫切除术，阴道式, 腹腔镜Contrast and Analysis Two Operative Methods in Laparoscopic Assisted Transvaginal Hysterectomy【Abstract】 Objective: Contrast and analysis the outcome between two operative methods in Laparoscopic Assisted Transvaginal Hysterectomy(LAVH), vaginal and laparoscopy predominate . Method: A total of 180 patients receiving LAVH in our hospital were retrospectively studied between April 2005 and October 2006. These 180 patients were stratified into the two subgroups according to the hysterectomy procedure, laparoscopy and vaginal group, 90 cases in both groups. There is no difference in average age, weight, pelvic adhesion, uterine volume between the two groups. Results: Vaginal group had significantly shorter operative time and less blood loss than laparoscopy group (83.3±26.4 min compared with 119.2±32.5 min, and 124.3±58.9ml compared with 226.6±75.2ml , P <0 .05). Conclusion: The main role of vaginal operation must be emphasized in LAVH, laparoscopy can help difficult colpohysterectomy. Their cooperation can give patients the true Minim Invasive treatment.
【Key words】 Surgery, Hysterectomy, laparoscopic, vaginal腹腔镜辅助阴式子宫切除术（Laparoscopic Assisted Transvaginal Hysterectomy，LAVH) 并没有固定的手术方式。根据术者的手术习惯、技巧及经验，有的喜欢以腹腔镜完成绝大部分手术操作，有的仅用腹腔镜完成阴式手术难以完成的部分，而其他绝大部分通过阴式手术完成。本文就这两种手术方法进行了对比分析。
1 资料与方法1.1 研究对象回顾性分析2005年4月至2006年10月在我院因各种良性妇科疾病，如子宫肌瘤、子宫腺肌病、功血、宫颈上皮内瘤变、子宫内膜不典型增生等行LAVH的病例180例。以腹腔镜手术为主者为腹腔镜组；以阴式手术为主者为阴式组。两组各90例。其基本情况如下（表1）。
1.2 手术方法 采用气管插管静吸复合麻醉。
1.2.1.腹腔镜组的手术步骤：术前置入举宫器。分离盆腹腔粘连后，用结扎速血管闭合系统 （LigaSure）切断圆韧带，剪开阔韧带前叶，打开子宫膀胱腹膜反折，钝性下推膀胱至宫颈外口水平。用LigaSure切断输卵管峡部和卵巢固有韧带。不保留附件者切断骨盆漏斗韧带。剪开阔韧带后叶至子宫峡部，分离宫旁疏松组织。子宫较大，难以从阴道取出者，用线套扎子宫峡部两圈后，用子宫旋切器将子宫切碎后取出。阴道操作方法:在宫颈膀胱沟稍下方环形剪开阴道粘膜，分离子宫膀胱间隙和直肠子宫间隙后进入盆腔。钳夹、切断、缝扎双侧主韧带、宫骶韧带、子宫血管，取下子宫(及双附件)。阴道残端经阴道缝合。完成上述步骤后重建气腹，检查无活动性出血后结束手术。
1.2.2.阴式组的手术步骤：保留附件者用LigaSure切断输卵管峡部和卵巢固有韧带并切断，不保留附件者切除骨盆漏斗韧带。切断圆韧带。阴道操作方法: 步骤同腹腔镜组。不同的是子宫膀胱反折腹膜在阴道内打开；若子宫大，取出子宫有困难时，行子宫对半剖开、碎块或剔除肌瘤后取出。
1.3 资料统计 计数资料采用u检验，以P＜0.05为差异显著。计量资料多组间比较采用χ2检验，检验水准α＝0.05。
2 结果2.1 两组患者术前情况的比较两组患者的年龄、体重、盆腔粘连情况及子宫大小的等情况无明显差异（P ＞0.05）。见表1表1 腹腔镜组和阴式组术前基本情况比较Table 1 Comparison of the basic condition between laparascoy and vaginal group年龄（y） 体重（kg） 盆腔粘连情况（n） 子宫大小（n）无 疏松 紧密 ＜12周 ＞12周腹腔镜组 50.2±6.3 56.8±9.1 35 37 18 67 23阴式组 48.6±8.2 58.8±10.3 32 42 16 71 292.2 两组患者术中及术后情况比较（见表2）从表2可见：腹腔镜组的手术时间显著长于阴式组（P ＜0.001），术中出血量及术后排气时间也较阴式组明显增多（P ＜0.05），但术后第一天的体温两者之间无显著差别。腹腔镜组有1例因术中特别粘连严重，手术操作困难，中转开腹。两组均未出现严重的并发症及副损伤。
表2 两组患者的术中及术后情况的比较Table 2 Comparison of the condition during and post operation between laparascoy and vaginal group手术时间（min） 术中出血量（ml） 术后排气时间(hour) 术后第一天体温(℃)腹腔镜组 119.2±32.5* 226.6±75.2# 29.1±9.4☆ 38.1±0.6※阴式组 83.3±26.4* 124.3±58.# 24.6±8.9☆ 37.9±0.4※*提示P ＜0.001、#、☆提示P ＜0.05，※提示P ＞0.052.3两组腹腔镜和阴式手术时间的比较阴式组的腹腔镜手术时间明显少于腹腔镜组，两组的阴式手术时间无明显差异。由于利用了Ligasure并简化了手术步骤，阴式组在腹腔镜手术时出血极少，有时甚至无出血。对于盆腹腔无粘连，子宫小于12周的患者，阴式组的腹腔镜手术时间最短时仅10分钟左右。见表3。
表3 腹腔镜组和阴式组的腹腔镜手术和阴式手术时间的比较Table 3 Comparison of the operative time between laparoscopy and vaginal group腹腔镜手术时间（min） 阴式手术时间（min）腹腔镜组 60.3±22.4* 57.8±14.5#阴式组 21.8±11.8* 56.6±20.4#*提示P ＜0.05，#提示P ＞0.053 讨论腹腔镜辅助阴式子宫切除术是应用最为广泛的微创子宫切除术 [1]。该手术没有一个规定俗成的统一术式，不同的术者根据自己对腹腔镜手术及阴式手术的掌握情况，在做LAVH时，有的利用腹腔镜完成手术的绝大部分，有的则主要通过阴式手术完成。我们对此进行了对比分析。
本研究表明：阴式组的手术时间、术中出血量及术后排气时间明显少于腹腔镜组。阴式组手术时间更短的原因在于其腹腔镜手术时间短，原因分析如下：
阴式组一般不举宫，只有在子宫比较大，与周围盆壁很贴近时为暴露术野才偶而需要举宫；阴式组简化了手术步骤：阴式组直接切除输卵管峡部、卵巢固有韧带和圆韧带。不打开阔韧带，不分离宫旁结缔组织，不下推膀胱，不打开膀胱反折腹膜。阴式组的腹腔镜下的手术时间，最快的仅10分钟，即使是盆腔粘连广泛的， 30余分钟亦可结束。而腹腔镜组多在40-80分钟。
阴式组仅需更少的腹腔镜手术器械，一把抓钳、一把Ligasure、一根吸引管足以。手术器械的减少是手术步骤简化的结果。精简的结果是：手术器械更换、进出腹腔的机会减少，缩短了手术时间。这三种器械往往一械多用。比如，吸引管在一般吸血、水的同时，还可以作为钝性分离粘连之用。这种用吸引器钝性分离粘连可以减少副损伤的发生。而腹腔镜组除上述三种器械外，往往还需要剪刀、单极电凝、另一把抓钳、子宫旋切系统等。不断地更换器械结果是手术时间的延长。
除此之外，腹腔镜组手术对器械的要求较高。昂贵器械的使用使病人的手术费用由此上升。虽然在手术打包收费的情况下，患者的手术费用在两组间并无明显差别，但腹腔镜组手术成本必定更高。
阴式组和腹腔镜组手术时间的差别在于腹腔镜手术时间，阴式手术的时间无明显差别。说明腹腔镜手术的过度辅助并没有给阴式手术带来更多的便利。尽管熟练使用腹腔镜的术者甚至可以将LAVH变成阴式辅助下腹腔镜子宫切除术，将阴式手术完成的部分也在腹腔镜下完成，如切断子宫血管、骶韧带，打开阴道前后壁[2]等。
有作者认为，对于盆腔脏器严重粘连、解剖关系不清楚，子宫大于12周者，不宜作腹腔镜手术者，应及时中转开腹，减少并发症的发生[3]。然而在本研究中，阴式组有两例子宫内膜异位症、子宫腺肌症伴广泛盆腔粘连的病例，由于腹腔镜下分离粘连非常困难，子宫与直肠及两侧盆壁粘连非常紧密，为避免在腹腔镜下分离粘连时损伤输尿管和直肠，术中并没有强求分离全部粘连，在腹腔镜尝试分离失败后转做阴式手术，结果在阴式手术时成功切除子宫，并没有发生任何副损伤。这进一步说明了阴式手术在LAVH中的重要作用。
我们认为，所谓腹腔镜辅助阴式子宫切除术，强调的应是阴式手术，而腹腔镜起辅助作用，而不是相反。但在处理附件、分离粘连、切除超过350g的大子宫时，阴式手术显得困难时，腹腔镜可以帮助阴式手术得以顺利进行[4,5]。但不能因此本末倒置，我们应该牢记LAVH中阴式手术的主体地位。
不管是何种手术，只要是能顺利完成手术目的，不管是以何种方法、何种手段，只要手术创伤小、时间短、费用低、效果好，就可以称之为圆满。手术的圆满，不能以手术中应用了什么先进的技术来衡量。Harry Reich提醒妇科医生注意：处理好子宫－卵巢的血管和韧带后，如果能做阴式手术的尽可能做阴式手术，医生不能因想开展新技术而做不必要的手术操作[6]。美国妇产科医生协会（ACOG）强调，可做阴式子宫切除时是没有指征做腹腔镜子宫切除的[7]。
所以，建议在腹腔镜技能培训的同时，作为妇科医生，必需将阴式手术作为一种基本功。
参 考 文 献1.Mettler, Ebbiary A, Schollmeyer. Laparoscopic hysterectomy: Challenges and limitations. Minim Invasive Ther Allied Technol. 2005, 14: 145-159.
2.梅新珍, 李正英, 陆卫国. 腹腔镜辅助阴式子宫切除术100例临床对比分析. 腹腔镜外科杂志. 2005, 10: 3-5.
3.喇端端,郑民华,沈立翡等. 腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析. 中华妇产科杂志. 1998, 33:342-343.
4.Chang WC, Huang SC, Sheu BC, et al. Transvaginal hysterectomy or laparoscopically assisted vaginal hysterectomy for nonprolapsed uteri. Obstet Gynecol. 2005,106:321-326.
5.Choi JS, Kyung YS, Kim KH, et al. The four-trocar method for performing laparoscopically-assisted vaginal hysterectomy on large uteri. J Minim Invasive Gynecol. 2006,13: 276-280.
6.Ricardo Azziz. 腹腔镜与子宫镜实用手册（第二版）.人民卫生出版社. 179-192.
7.ACOG Committee Opinion. Number 311, April 2005. Appropriate use of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, Obstet Gynecol. 2005,105: 929-930.